DANE WNIOSKODAWCY

.......................................................................................                                                         ............................................................
                            (imię i nazwisko)                                                                                                     miejscowość, data                                                                                                                                            

........................................................................................
                                     (adres)

........................................................................................

........................................................................................
                          (telefon kontaktowy)

Preferowany odbiór (□ – właściwe zaznaczyć):

       wysłać pocztą (na adres wskazany powyżej)
        odbiór osobisty (konieczne podanie numeru telefonu*)

BURMISTRZ MIASTA I GMINY BUK
ul. Ratuszowa 1
64 - 320 Buk

WNIOSEK
 o wydanie zaświadczenia o przeznaczeniu w miejscowym planie zagospodarowania przestrzennego lub o jego braku  

Proszę o wydanie zaświadczenia o przeznaczeniu w miejscowym planie zagospodarowania przestrzennego lub o braku miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego dla:
działki/ek nr……………………………………………………………………………………..……..
położonej/ych w miejscowości…………………………………………………………………………

Załączniki do wniosku: 
1)	Dowód uiszczenia opłaty skarbowej za wydanie zaświadczenia w wysokości: 

17,00 zł x ……… (liczba działek) = …………. zł 

Obowiązek uiszczenia opłaty skarbowej wynika z art. 1 ust. 1. pkt 1 lit. b i art. 4 ustawy z dnia 16 listopada  2006 r. o opłacie skarbowej i powstaje z chwilą złożenia wniosku. 

Opłatę należy dokonać na konto UMiG Buk Nr konta PKO BP SA O/BUK 66 1020 4144 0000 6202 0007 0532 

            .......................................................................
                                                                                                          podpis