Załącznik do 
REGULAMINU określającego zasady i 
tryb korzystania z Sali Miejskiej 
będącej własnością Miasta i Gminy Buk

WNIOSEK O REZERWACJĘ SALI MIEJSKIEJ

Wnioskodawca
Nazwa/Imię i Nazwisko		
Adres		
Telefon		
Adres e-mail		
Osoba do kontaktu		

Cel rezerwacji (podać nazwę imprezy, krótko opisać)

Termin rezerwacji
Data		
Godzina rozpoczęcia		
Godzina zakończenia		

Przewidywana liczba uczestników 

Oświadczenie
Oświadczam, że korzystanie z Sali Miejskiej będzie miało charakter niezarobkowy i nie będę pobierał żadnych opłat od uczestników imprezy.

Oświadczam, że jako osoba rezerwująca przyjmuję odpowiedzialność za szkody wyrządzone w mieniu Sali Miejskiej.

Oświadczam, że zapoznałem się z REGULAMINEM określającym zasady i tryb korzystania z Sali Miejskiej będącej własnością Miasta i Gminy Buk.

…………………………………………….
                                                                                                     (podpis)

...........................................................               ………………………………………                   
         (miejscowość i data)                                   (podpis)