...................................................                                                         ...........................................
imię i nazwisko                                                                                                    miejscowość, data
....................................................
adres
....................................................
Tel. .............................................		

Odbiór osobisty / przesłać na w/w adres *

BURMISTRZ MIASTA I GMINY BUK
ul. Ratuszowa 1
64 - 320 Buk

WNIOSEK
 o wydanie wypisu i wyrysu z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego

Na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu                  i zagospodarowaniu przestrzennym (t.j. Dz. U. z 2020 r., poz. 293 ze zm.) zwracam się z prośbą o wydanie wypisu i wyrysu z Miejscowego Planu Zagospodarowania Przestrzennego dla działki/ek nr ewid ……..……..……………………..……..………., położonej/ych w miejscowości ……….……………………………………..………… .

Załączniki:
1.	Dowód wpłaty na konto UMiG Buk 
Nr konta PKO BP SA O/BUK 66102041440000620200070532 
opłaty skarbowej za: wypis do 5 stron                                          30,00 zł
                                            powyżej 5 stron                                 50,00 zł 
                                 wyrys od każdej strony formatu A-4           20,00 zł
                                      nie więcej niż                                  200,00 zł

Obowiązek uiszczenia opłaty skarbowej wynika art. 4 ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej  (t.j. Dz. U. z 2019 r., poz. 1000 ze zm.). Opłata skarbowa zostanie naliczona po przygotowaniu wypisu i wyrysu i należy ją uiścić przy odbiorze dokumentów.

            ......................................................
                                                                                                          podpis wnioskodawcy

* niepotrzebne skreślić