...................................................                                                         ...........................................
imię i nazwisko                                                                                                    miejscowość, data
....................................................
adres
....................................................	
....................................................

BURMISTRZ MIASTA I GMINY BUK
ul. Ratuszowa 1
64 - 320 Buk

WNIOSEK
 o wydanie zaświadczenia o przeznaczeniu nieruchomości 
w miejscowym planie zagospodarowania przestrzennego lub miejscowym planie rewitalizacji

Zgodnie z art. 217 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (t.j. Dz. U. z 2020 r., poz. 256 z późn. zm.) zwracam się z prośbą                  o wydanie zaświadczenia o przeznaczeniu w Miejscowym Planie Zagospodarowania Przestrzennego lub Miejscowym Planie Rewitalizacji działki/ek nr ewid.: ………………..……………………..……..………………………………………...…., położonej/ych w miejscowości ……….……………………………………..………… .
Ponadto proszę o informację czy wyżej wymieniona/e działka/i objęte są uchwałą o rewitalizacji* lub znajdują się w Specjalnej Strefie Rewitalizacji*. 

Załączniki:
1.	Dowód wpłaty na konto UMiG Buk 
Nr konta PKO BP SA O/BUK 66102041440000620200070532 
opłaty skarbowej za: wydanie zaświadczenia w wysokości 17,00 zł 
Obowiązek uiszczenia opłaty skarbowej wynika z art. 1 ust. 1. pkt 1 lit. b i art. 4 ustawy z dnia                   16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej  (t.j. Dz. U. z 2019 r., poz. 1000) i powstaje z chwilą złożenia wniosku.

            ......................................................
                                                                                                          podpis wnioskodawcy

* niepotrzebne skreślić