.......................................................................		……………,data ……………………..
Imię i Nazwisko wnioskodawcy
………….. ........................................
                       /imiona rodziców/
Adres
…………………………………….

……………………………………

			
							Burmistrz Miasta i Gminy Buk 
							ul. Ratuszowa 1
							64-320 Buk

WNIOSEK

                   Zwracam się z prośbą o wydanie zaświadczenia potwierdzającego fakt przekształcenia prawa użytkowania wieczystego w prawo własności nieruchomości  położonej w …………………, oznaczonej w ewidencji gruntów jako dziełki nr ................ o powierzchni …………… ha, zapisanej w księdze wieczystej KW Nr …………………………. prowadzonej przez Wydział Ksiąg Wieczystych Sądu Rejonowego w Grodzisku Wlkp. zabudowanej ………………………………………………………………
Przysługuje mi udział w prawie użytkowania wieczystego wynoszący ……………………….., który jest związany z odrębną własnością lokalu nr ………………..,
dla którego urządzona została księga wieczysta nr ……………………………………………..
Zgłaszam/-y fakt dokonania/ nie dokonania wpłaty jednorazowej opłaty za przekształcenie prawa użytkowania wieczystego gruntu w prawo własności nieruchomości z uwzględnieniem ………% bonifikaty. 
Jednocześnie oświadczam/-y iż:
1)	 Nie posiadam/-y przeterminowanych zaległości w zobowiązaniach pieniężnych wobec Miasta i Gminy Buk z tytułu: podatku od nieruchomości, rocznej opłaty za użytkowanie wieczyste, w odniesieniu do nieruchomości będącej przedmiotem przekształcenia,
2)	Nieruchomość jest faktycznie wykorzystywana wyłącznie na zaspokojenie potrzeb mieszkaniowych,
3)	Nieruchomość JEST/NIE JEST wykorzystywana do prowadzenia działalności gospodarczej.   (właściwe podkreślić)
Do wiadomości załączam Klauzulę Informacyjną RODO.

Załącznik :
- aktualny  odpis księgi wieczystej gruntowej i lokalowej, 

Opłata skarbowa w wysokości 50,00 zł, 
zgodnie z art. 1 ust. 20a  ustawy z dnia 16.11.2006r. o opłacie skarbowej
( t.j. Dz.U. z 2019r., poz. 1000 ze zm.)/
 na rachunek bankowy  Nr 66 1020 4144 0000 6202 0007 0532

KLAUZULA INFORMACYJNA RODO

Niezależnie od obowiązków organów administracji publicznej przewidzianych w ustawie - Kodeks postępowania administracyjnego niniejszym realizuję obowiązek informacyjny, o którym mowa w art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólnego rozporządzenia o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1 z późn. zm.). Powyższy obowiązek nie wpływa na tok i wynik postępowania administracyjnego.
Informacje i dane do kontaktów w sprawie danych osobowych
Administratorem danych osobowych jest Burmistrz Miasta i Gminy Buk, ul. Ratuszowa 1, 64-320 Buk, e-mail:buk@buk.gmina.pl.
W sprawach związanych z danymi osobowymi można kontaktować się z inspektorem ochrony danych w Urzędzie Miasta i Gminy w Buku pod adresem: inspektor@bezpieczne-dane.eu. Funkcję Inspektora Ochrony Danych pełni Pan Sebastian Łabowski.
Informacje dotyczące przetwarzanych danych osobowych
Pani/Pana dane osobowe są przetwarzane w celu realizacji zadania Burmistrza Miasta i Gminy Buk wynikającego z  ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. o przekształceniu prawa użytkowania wieczystego gruntów zabudowanych na cele mieszkaniowe w prawo własności tych gruntów ( t.j. z 2019 r., poz. 916 ze zm.).
 Podstawą prawną przetwarzania danych osobowych jest obowiązek prawny ciążący na administratorze danych osobowych wynikający z ustaw nakładających obowiązek realizacji konkretnego zadania, a także wykonywanie zadań realizowanych w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej. Dane mogą być także przetwarzane, jeżeli jest to niezbędne do wykonania umowy lub podjęcia działań przed zawarciem umowy, a także mogą być przetwarzane na podstawie zgody.
Podanie danych osobowych jest konieczne do realizacji celu ich przetwarzania, a konsekwencją ich niepodania będzie niemożliwość realizacji zadania.
Okres przetwarzania danych
Dane osobowe będą przetwarzane przez okres realizacji danego zadania oraz zgodnie z przepisami dotyczącymi archiwizacji.
Źródła danych
Przetwarzane dane osobowe mogą być pozyskiwane od osoby, której dane dotyczą, a także ze źródeł publicznie dostępnych oraz od organów administracji publicznej, innych podmiotów i osób fizycznych zobowiązanych do przekazania danych osobowych.
Kategorie odnośnych danych
Przetwarzane dane osobowe obejmują w szczególności imię i nazwisko oraz adres, a także inne dane osobowe niezbędne do realizacji ww. zadań.
Odbiorcy danych osobowych
Dane osobowe mogą być przekazywane do organów publicznych i urzędów państwowych lub innych podmiotów upoważnionych na podstawie przepisów prawa lub wykonujących zadania realizowane w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej. Dane osobowe są przekazywane do podmiotów przetwarzających dane w imieniu administratora danych osobowych posiadających uprawnienia do ich przetwarzania.
Prawa osoby, której dane dotyczą
Przysługuje Pani/Panu prawo do żądania od administratora danych osobowych:
-	dostępu do swoich danych osobowych,
-	ich sprostowania,
-	ograniczenia ich przetwarzania,
-	usunięcia,
-	przeniesienia danych do innego administratora danych osobowych,
-	wniesienia sprzeciwu.
W przypadku przetwarzania danych osobowych na podstawie zgody przysługuje Pani/Panu prawo do wycofania w dowolnym momencie zgody na ich przetwarzanie, przy czym wycofanie zgody nie ma wpływu na zgodność z prawem dotychczasowego przetwarzania.
Żądanie realizacji wyżej wymienionych praw proszę przesłać w formie pisemnej do administratora danych osobowych (adres podany na wstępie, z dopiskiem "Ochrona danych osobowych").
Przysługuje Pani/Panu prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego, tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
Informacje o zautomatyzowanym podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu
Pani/Pana dane osobowe nie będą podlegały zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu.
           
   	 Oświadczam, że zapoznałem/zapoznałam się z treścią klauzuli informacyjnej o przetwarzaniu danych osobowych.

                                                                                              …………………………………………………
                                                                                                 Podpis oświadczającego lub osób upoważnionych