...................................... 
             (miejscowość, dnia)
.................................................................

.................................................................

................................tel. - .......................
                 (wnioskodawca)			

 Burmistrz Miasta i Gminy Buk
 ul. Ratuszowa 1
   64-320 Buk

WNIOSEK

o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego drogi: 

...........................................................................................................................

..........................................................................................................................
(Nr i nazwa drogi - ulicy, nr działki, miejscowość)

w celu ustawienia reklamy jednostronnej/dwustronnej *) o wymiarach:

.................................................................................................................................................... 

.................................................................................................................................................... 
(należy podać ilość reklam oraz  wymiary)

w okresie od ..................................... do ..................................... .

									………………..……………
								  	     /podpis wnioskodawcy/

Załączniki:
1/ Mapka z lokalizacją reklamy,
2/ Projekt graficzny reklamy.
3/ ........................................
4/ ........................................

*) niepotrzebne skreślić

Postępowanie administracyjne w sprawie wydania zezwolenia na zajęcie pasa drogowego

Podstawa prawna:

Art. 40, ust.1 ustawy z dnia 21 marca 1985 roku o drogach publicznych (Dz.U. z 2007 r. Nr 19 poz.115). Z rozporządzenia Rady Ministrów w sprawie określenia warunków udzielania zezwoleń na zajęcie pasa drogowego  (Dz. U. Nr 140 poz. 1481 z 2004r.), Art. 104. Kodeksu Postępowania Administracyjnego (Dz. U. z  2000r., Nr 98, poz. 1071 z późniejszymi zmianami), Uchwała Rady Miasta i Gminy Buk  Nr XXIV/128/04 z dnia 27 kwietnia 2004r.

I. WYMAGANE  DOKUMENTY:

1.	Wniosek o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego.
2.	Plan sytuacyjny z lokalizacją reklamy w pasie drogowym.
3.	Projekt graficzny reklamy.

II. OPŁATY:
1.	NIE PODLEGA OPŁACIE SKARBOWEJ

III. TERMIN ODPOWIEDZI:

	Do 30 dni; w sprawach szczególnie skomplikowanych do dwóch miesięcy.

IV. JEDNOSTKA ODPOWIEDZIALNA:

	Referat Budownictwa i Gospodarki Komunalnej

V. TRYB ODWOŁAWCZY:

	Odwołanie wnosi się do Samorządowego Kolegium Odwoławczego w Poznaniu za pośrednictwem Burmistrza Miasta i Gminy Buk w terminie 14 dni od daty doręczenia decyzji.

VI. UWAGI:

	W przypadku braku wymaganych dokumentów wnioskodawca zostanie wezwany do ich uzupełnienia.

VII. KROKI PROCEDURY:

	Upewnij się, że otrzymałeś(aś) potwierdzenie przyjęcia Twojego wniosku z nadanym sprawie „unikalnym numerem porządkowym” !!! W ewentualnej dalszej korespondencji z tut. Urzędem w powyższej sprawie powołuj się zawsze na ten numer.