...................................... 
             (miejscowość, dnia)
......................................................

.................................................................

.................................................................
                 (wnioskodawca)			

Burmistrz Miasta i Gminy Buk
ul. Ratuszowa 1
64-320 Buk

WNIOSEK

	Zwracam się z prośbą o uzgodnienie lokalizacji przebiegu projektowanego przyłącza / 

/ sieci *).......................................................................................................................................  
(należy podać rodzaj sieci/przyłącza)

zlokalizowanego w .....................................................................................................................

....................................................................................................................................................
(miejscowość, ulica, nr drogi)

do nieruchomości oznaczonej w ewidencji gruntów nr ..............................................................

.................................................................................................................................................. .

								…………………………………..
								    /Podpis wnioskodawcy/

Załączniki:
1/ Mapka sytuacyjno-wysok.
    z lokalizacją urządzenia.

Wniosek podlega zwolnieniu z tytułu opłaty skarbowej w przypadku budownictwa mieszkaniowego. W innym wypadku do wniosku należy dołączyć potwierdzenie zapłaty jej w wysokości 17,00 zł (UMiG Buk – 6610 2041 4400 0062 0200 0705 32) 

*) niepotrzebne skreślić

Polecenie przelewu / wpłata gotówkowa		odcinek dla banku zleceniodawcy	
	  nazwa odbiorcy:			
	Urząd Miasta i Gminy w Buku 		
	nr rachunku odbiorcy:			
	6	6	1	0	2	0	4	1	4	4	0	0	0	0	6	2	0	2	0	0	0	7	0	5	3	2			
		waluta:		kwota:			
		W	P		P	L	N		1	7	,	0	0									
	nr rachunku zleceniodawcy(przelew) / kwota słownie (wpłata):				
	Siedemnaściezłotych 00/100			
	nazwa zleceniodawcy:						
																													
	nazwa zleceniodawcy cd. : 			
																													
	tytułem:			
	o	p	ł	a	t	a		s	k	a	r	b	o	w	a														
	tytułem cd. :			
	Decyzja lokalizacyjna urządzenia obcego w pasie drogowym		
			
	pieczęć, data i podpis(y) zleceniodawcy				0	6		
		opłata:				

			

Polecenie przelewu / wpłata gotówkowa		odcinek dla zleceniodawcy	
	  nazwa odbiorcy:			
	Urząd Miasta i Gminy w Buku 		
	nr rachunku odbiorcy:			
	6	6	1	0	2	0	4	1	4	4	0	0	0	0	6	2	0	2	0	0	0	7	0	5	3	2			
		waluta:		kwota:			
		W	P		P	L	N		1	7	,	0	0									
	nr rachunku zleceniodawcy(przelew) / kwota słownie (wpłata):			
	Siedemnaściezłotych  00/100			
	nazwa zleceniodawcy:			
																													
	nazwa zleceniodawcy cd. : 			
																													
	tytułem:			
	o	p	ł	a	t	a		s	k	a	r	b	o	w	a														
	tytułem cd. :			
	Decyzja lokalizacyjna urządzenia obcego w pasie drogowym		
			
	pieczęć, data i podpis(y) zleceniodawcy				0	6		
		opłata: